Vos droits et protections contre la surfacturation

Lorsque vous recevez des soins d’urgence ou êtes soigné par un prestataire de santé ne faisant pas partie du réseau dans un centre de chirurgie ambulatoire ou un hôpital faisant partie du réseau, vous êtes protégé contre la surfacturation ou dépassements d’honoraires.

Qu'appelle-t-on « surfacturation » ?

Lorsque vous consultez un médecin ou tout autre prestataire de santé, certains frais peuvent être à votre charge tels qu'une quote-part, une co-assurance et/ou une franchise. Vous pouvez avoir d'autres frais ou devoir payer l’intégralité de la facture si vous consultez un prestataire de santé ou allez dans un établissement de santé qui ne fait pas partie du réseau de votre assurance maladie.

L’expression « hors réseau » décrit les prestataires et établissements qui n’ont pas signé de contrat avec votre assurance maladie. Les prestataires hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que votre assurance maladie a convenu de payer et le montant total facturé pour des soins. C’est ce qu’on appelle les « dépassements d’honoraires ». Cette somme est souvent supérieure aux tarifs pratiqués par les prestataires et établissements du réseau pour les mêmes soins et peut ne pas être comptabilisée dans votre contribution annuelle.

Une « surfacturation » est un dépassement d’honoraires non prévu. Ceci peut se produire lorsque vous ignorez qui est impliqué dans vos soins de santé, par exemple en cas d’urgence ou lorsque vous prenez rendez-vous dans un établissement du réseau mais êtes, contre toute attente, soigné par un prestataire qui ne fait pas partie du réseau

Vous êtes protégé contre les facturations surprises pour :

Les soins d’urgence

Si votre état relève d'une urgence médicale et si vous recevez des soins d’urgence d'un prestataire ou établissement hors réseau, le prestataire ou l’établissement ne peut pas vous facturer plus que la contribution au titre de la participation aux coûts de votre régime de santé (comme les quotes-parts et la co-assurance). Vous ne pouvez pas être facturé pour des dépassements d'honoraires pour ces soins d’urgence. Il peut également s'agir des soins que vous pourriez recevoir une fois que vous avez retrouvé un état stable, sauf si vous donnez un consentement écrit et renoncez à vos protections contre ces dépassements d'honoraires pour ces soins réalisés après la stabilisation de votre état.

Certains soins dans un centre de chirurgie ambulatoire ou un hôpital du réseau

Lorsque vous recevez des soins dans un centre chirurgical ambulatoire ou un hôpital du réseau, certains prestataires peuvent être des prestataires hors réseau. Dans ce cas, ces prestataires ne peuvent pas vous facturer plus que ce que vous auriez payé dans le cadre de la participation aux frais d'un prestataire du réseau. Ceci s'applique aux services de médecine d’urgence, d’anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatalogie, de chirurgie (aide-chirurgien), de soins hospitaliers ou de soins intensifs. Ces prestataires ne peuvent pas facturer des dépassements d’honoraires et on ne peut vous demander de renoncer à vos protections contre les dépassements d’honoraires. Si vous recevez d'autres soins dans ces établissements du réseau, les prestataires hors réseau ne peuvent vous facturer des dépassements d’honoraires à moins que vous ne donniez un consentement écrit et que vous renonciez à vos protections.

Vous ne serez jamais obligé de renoncer à vos protections contre les dépassements d’honoraires. Vous ne serez jamais obligé non plus de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un prestataire ou un établissement dans le réseau de votre assurance maladie.

Lorsque le dépassement d’honoraires n’est pas autorisé, vous disposez des protections suivantes :

Vous avez seulement la responsabilité de payer la contribution aux frais (comme la quote-part, la co-assurance et la franchise que vous paieriez si le prestataire ou l’établissement appartenait au réseau). Votre assurance maladie paiera directement les prestataires et établissements hors réseau.
Votre assurance maladie doit généralement :
- couvrir les soins d’urgence sans vous demander d’obtenir un accord au préalable pour ces soins.
- couvrir les soins d’urgence fournis par des prestataires hors réseau.
- baser ce que vous devez au prestataire ou à l'établissement (participation aux frais) sur ce qui serait payé à un prestataire ou établissement du réseau et indiquer ce montant dans votre relevé de prestations.
- comptabiliser toute somme que vous payez pour des soins d’urgence ou des soins effectués hors réseau pour votre franchise et votre contribution annuelle maximale.

Si vous pensez que certaines prestations ont été indûment facturées, veuillez contacter le service No Surprises Act des services sociaux du Ministère de la Santé à l'adresse mail www.cms.gov/nosurprises/consumers ou appeler son service d'assistance au 1-800-985-3059 pour plus d'informations ou une réclamation. Les membres de Wellmark Blue Cross and Blue Shield de l’Iowa et de l’assurance maladie Wellmark de l’Iowa peuvent contacter la division assurance de l’Iowa au 515-654-6600 ou à l’adresse https://iid.iowa.gov/insurance-consumer-complaint. Les membres de Wellmark Blue Cross and Blue Shield du Dakota du Sud peuvent contacter la division assurance du Dakota du Sud au 605-773-3563 ou à l’adresse https://dlr.sd.gov/insurance/default.aspx.

Consultez le site Wellmark.com pour plus d'informations sur vos droits selon la législation nationale et fédérale.